ППБ 01-03 стр.14 ФИО

 

Спарвочное

 

Организация

 

Утверждаю *

Предприятие

 

 

Цех

 

должность, Ф.И.О.

 

 

 

 

 

 

подпись

 

 

 

"___"____________200__г.

 

_________________

     * Если это требует нормативный документ, регламентирующий безопасное проведение работ.

    

 

 

Наряд-допуск на выполнение работ повышенной опасности

 

     1. Выдан (кому)

 

 

должность руководителя работ,

 

ответственного за проведение работ, Ф.И.О., дата

 

     2. На выполнение работ

 

 

указываются характер и содержание работы,

 

 

опасные и вредные производственные факторы

 

     3. Место проведения работ

 

 

отделение, участок, установка,

 

 

аппарат, выработка, помещение

 

     4. Состав бригады исполнителей, в том числе дублеры, наблюдающие (при большом числе членов бригады ее состав и требуемые сведения приводятся в прилагаемом списке с отметкой об этом в настоящем пункте).

 

№ п/п

Ф.И.О.

Выполняемая функция

Квалификация

(разряд, группа по электробезопасности)

С условиями работы

ознакомлен, инструктаж получил

Подпись

Дата

1.

Производитель работ (ответственный, старший исполнитель, бригадир)

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

5. Планируемое время проведения работ:

 

Начало _____ время _____ дата.

 

Окончание ___ время _____ дата.

 

6. Меры по обеспечению безопасности

 

 

указываются организационные

 

 

и технические меры безопасности, осуществляемые при подготовке

 

 

объекта к проведению работ повышенной опасности, при их проведении,

 

 

средства коллективной и индивидуальной защиты, режим работы

 

7. Требуемые приложения

 

 

наименование схем, эскизов, анализов,

 

 

ППР и т.п.

 

8. Особые условия

 

          в т.ч. присутствие лиц надзора при проведении работ

 

 

9. Наряд выдал

 

 

должность, Ф.И.О., подпись выдавшего наряд, дата

 

 

10. Согласовано: со службами

 

(техники безопасности, пожарной охраны,

название службы, Ф.И.О.

ГСС (ВГСЧ), механической, энергетической и др.,

 

при необходимости)

ответственного, подпись, дата

 

с взаимосвязанными цехами,

 

участками, владельцем ЛЭП и др.

цех, участок, Ф.И.О.

 

 

 

ответственного, подпись, дата

 

11. Объект к проведению работ подготовлен:

 

 

Ответственный за подготовку объекта

 

 

должность, Ф.И.О., подпись,

 

 

 

дата, время

Руководитель работ

 

 

должность, Ф.И.О., подпись,

 

 

 

 

дата, время

 

12. К выполнению работ допускаю:

 

 

должность, Ф.И.О., подпись,

 

 

 

дата, время

 

13. Отметка о ежедневном допуске к работе, окончании этапа работы

 

 

Меры безопасности по п.6 выполнены

 

 

Начало работы

 

Окончание

 

Дата

Время

(час.,мин)

Подпись

допускающего

к работе

Подпись

руководителя

работ

Время

(ч, мин)

Подпись

руководителя работ

 

 

 

 

 

 

 

14. Наряд-допуск продлен до

 

 

дата, время, подпись выдавшего наряд,

 

 

Ф.И.О., должность

    

     15. Продление наряда-допуска согласовано (в соответствии с п.10)

 

 

название службы, цеха, участка, др., должность ответственного,

 

 

Ф.И.О., подпись, дата

 

16. К выполнению работ на период продления допускаю

 

 

 

должность допускающего, Ф.И.О., подпись, дата, время

    

     17. Изменение состава бригады исполнителей

 

Введен в состав бригады

 

Выведен из состава бригады

 

ФИО

С условиями

работы

ознакомлен,

проинструктирован

(подпись)

Квалификация,

разряд,

группа

Выполняемая

функция

Дата,

время

ФИО

Дата,

время

Выполняемая

функция

Руководитель

Работ (подпись)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

   

      18. Работа выполнена в полном объеме, рабочие места приведены в порядок,

инструмент и материалы убраны, люди выведены, наряд-допуск закрыт

 

 

 

руководитель работ, подпись, дата, время

 

 

начальник смены (старший по смене) по месту проведения работ,

 

 

Ф.И.О., подпись, дата, время

 

 

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *